2013-06-06 Psychodynamic Psychotherapy Research: Evidence based Practice and Practice-Based Evidence

A cura di Antonello Colli

“Psychodynamic Psychotherapy Research: Evidence based Practice and Practice-Based Evidence”

a cura di Levy, Ablon e Kaechele, Humana Press, Springer (2012).

Dopo alcuni giorni trascorsi a chiedermi con quale argomento avrei potuto inaugurare questa rubrica, ho ritenuto opportuno partire con una recensione del volume “Psychodynamic Psychotherapy Research: Evidence based Practice and Practice-Based Evidence” a cura di Levy, Ablon e Kaechele, Humana Press, Springer (2012).

Non esistono molti libri che si occupano in modo specifico ed esclusivo di ricerca empirica in psicoterapia dinamica e psicoanalisi: a memoria possiamo ricordare il libro  “Psychodynamic Treatment Research: A Handbook for Clinical Practice.” (Miller, Luborsky, Barber e Docherty, 1993), l'Open Door Review a cura di Fonagy et al. e sponsorizzato dall'IPA (2005) fino ad arrivare in tempi più recenti all'Handbook of evidence based psychodynamic therapy (2009) curato sempre da Ablon e Levy.

Il volume di oltre 600 pagine, è strutturato in 5 sezioni – ricerca sull'esito, sul processo terapeutico, neurobiologia della psicoterapia,  sugli studi single case, sulla valutazione del cambiamento- che coprono nel loro insieme le diverse aree della ricerca empirica in psicoterapia. Nelle   appendici del volume sono riportate anche una versione aggiornata del PQS (Jones, 2000), uno strumento per la descrizione del processo terapeutico in psicoanalisi e terapia dinamica, già pubblicato e tradotto in italiano e contenuto nel volume “L'Azione terapeutica” di Enrico Jones (2000) e una versione del PQS per bambini e adolescenti.

La prima osservazione che viene in mente guardando il volume è relativa al suo peso e grandezza determinati dall'enorme mole di studi riportati in esso. Di fronte a tale voluminosità, viene naturale chiedersi se sia poi così vero quello che si sente dire in giro, anche in ambienti scientificamente informati, che in ambito psicodinamico non venga fatta ricerca empirica (Salkovskis & Wolpert, 2012).

Tra i numerosi contributi presenti nel volume mi preme segnalare il capitolo  di Shedler “The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy” già precedentemente pubblicato sull'American Psychologist (Shedler, 2010) che tante discussioni ha animato negli ultimi anni anche qui in italia, ma anche la review della letteratura relativa all'efficacia delle terapie a lungo termine di   Rabung e Leichsering (2012). Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: A meta-analysis  e anche altre review della letteratura sull'efficacia dei trattamenti dinamici in riferimento a specifiche patologie quali i disturbi d'ansia (Slavin Mulford Hilsenroth, 2012), la depressione (Taylor, 2012) e i disturbi di personalità (Levy et al., 2012)

Inoltre bello anche il capitolo di Gabbard “Neurobiologically Informed Psychotherapy of Borderline Personality Disorder” (2012) che mette ben in evidenza l'importanza di attivare clinicamente le conoscenze neurobiologiche ai fini di una pratica più consapevole e forse utile.

I pregi di questo volume sono molti ma vorrei soffermarmi brevemente su quelle che ritengo due  peculiarità.

La prima riguarda il fatto che il volume e i contributi in esso raccolti sembrano indicare un modo diverso di fare ricerca empirica in ambito psicodinamico un modo più vicino ai principi teorico clinici degli approcci dinamici piuttosto che al modello medico di valutazione dell'evidenza empirica sostenuto dal movimento degli Empirically Supported Treatments – EST.

Questo si traduce per esempio: nella presenza di una sezione totalmente dedicata agli studi del caso singolo di trattamenti analitici (Kächele, Schachter, & Thomä, 2012; Lingiardi, 2006),  dall'utilizzo di disegni di ricerca di tipo naturalistico più rispettosi e capaci di cogliere la realtà dell'incontro clinico  piuttosto che ai Randomized Clinical Trials,   che propongono un pericoloso e fuorviante   accostamento a livello metodologico e non solo  tra modello medico e modello della psicoterapia  (Westen et al. 2004), l'accento posto sul cambiamento strutturale e clinicamente significativo piuttosto che esclusivamente al cambiamento statisticamente significativo (Grande, Keller, & Rudolf, 2012) e infine dai numerosi riferimenti a ricerche e studi sulle terapie a lungo termine e ad elevata frequenza piuttosto che a trattamenti (anche dinamici) a breve termine ( Leichsering & Rabun, 2011; Rabun & Leichsering, 2012 ).

A proposito delle terapie a lungo termine è sicuramente interessante osservare come la ricerca empirica negli ultimi anni, in gran parte riportata in questo volume, stia dando conferma del fatto che l'elevata frequenza e durata dei trattamenti analitici può determinare dei cambiamenti  qualitativamente differenti (cambiamento nella struttura di personalità oltre che nelle sintomatologia) e che possa incidere sul miglioramento sintomatologico in maniera più duratura rispetto a trattamenti a breve termine (a questo proposito rimando anche a Colli, 2012; Lingiardi, Gazzillo, Genova, 2012).

Un'altra peculiarità del libro è rappresentata dall'impostazione epistemologica di base del volume, un'impostazione che potremmo definire tendenzialmente abduttiva, nel senso che si mostrano scorci di una tendenza a partire dai fatti della clinica e andare verso le teorie secondo un procedimento bottom up, combattendo così almeno in parte una certe reificazione dei costrutti ma anche permettendo di adottare una logica maggiormente orientata alla scoperta.

A conclusione, alla prova della verifica empirica si può rispondere in diversi modi, dicendo “no grazie non partecipo” e adducendo motivazioni sicuramente valide,  anche se non necessariamente condivisibili se viste dall'ottica di chi ritiene che l'approccio empirico possa giovare alla psicoanalisi, oppure si può rispondere “Si” .

Nel caso in cui la risposta sia affermativa,  alcuni autori come Fonagy per esempio sembrano aver scelto la strada di competere con le stesse regole e metodologie impiegate per la valutazione dell'efficacia di altre forme di terapia (per esempio cognitiva), e quindi p considerare i Randomized Clinical Trials – che sono disegni di ricerca in cui un trattamento manualizzato viene somministrato a un gruppo di pazienti e meso a confronto con un gruppo di controllo- come il goal standard della ricerca empirica e con un focus sulla valutazione del  cambiamento sintomatologico.

Molti (ma non tutti) dei contributi qui proposti sembrano suggerire un'altra strada, una strada che dica si alla verifica empirica ma attraverso metodi e procedure per quanto possibile più vicine alla clinica psicodinamica, una clinica viva operata in setting anche privati e con pazienti reali e non una pratica clinica ovattata svolta in cliniche universitarie  con pazienti iper selezionati quale quella delle ricerche che fanno riferimento agli EST.

Questa scelta, nel volume appena accennata ma presente, andrebbe a mio parere presa in maggiore considerazione e implementata per  favorire una ricerca empirica in psicoanalisi (Ponsi, 2006) che sia psicoanaliticamente orientata, attraverso l'implementazione di metodologie e procedure derivate e in stretta connessione con il metodo analitico e la sua pratica reale.

Bibliografia

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Dazzi, N., Lingiardi, V., Colli, A. (a cura di) (2006). La ricerca empirica in psicoterapia. Raffaello Cortina editore, Milano.

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Fonagy, P., Jones, E. E., Kächele, H., Krause, R., Clarkin, J., Perron, R., Gerber, A., & Allison, E. (2001). An open door review of outcome studies in psychoanalysis (Second ed.). London: International Psychoanalytic Association

Jones, E (2000). L'azione terapeutica. Rafaello Cortina, Milano

Leichsenring, F., & Rabung, S. (2011). Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 199, 15–22.

Levy, R. A., & Ablon, J. S (2009). Handbook of evidence based psychodynamic therapy. Humana Press, New York.

Levy, R. A., & Ablon, J. S. & Kächele, H. (2012). Psychodynamic psychotherapy research: Evidence-based practice and practice-based evidence. New York: Humana Press.

Lingiardi, V. (2006). La ricerca single case. In N. Dazzi, V. Lingiardi & A. Colli (Eds.), La ricerca in psicoterapia: Modelli e strumenti. Milano: Raffaello Cortina Editore.

Lingiardi V., Gazzillo F., & Genova F. (2012). L’efficacia delle terapie dinamiche: lo stato dell’arte della ricerca empirica. In L. Caparrotta & P. Cuniberti (Eds.), Psicoanalisi in trincea: Esperienze, pratica clinica e nuove frontiere in Italia e nel Regno Unito (pp. 263–306). Milano: Franco Angeli.

Nancy, M., Luborsky, L., Barber, J., Docherty, J.P. (1993) (Eds). Psychodynamic treatment research: A handbook for clinical practice New York, NY, US: Basic Books; US, 1993 p.211-222.

Ponsi M. (2006). "Il cammino della psicoanalisi verso il metodo scientifico: tradimento o traguardo?" in Dazzi N., Lingiardi V., Colli A. (a cura di) (2006). La ricerca in  psicoterapia. Modelli e strumenti. Milano, Cortina.

Shedler J. (2010). "The efficacy of psychodynamic psychotherapy", American Psychologist, 2010, 65, 2: 98-109. L'efficacia della terapia psicodinamica. Psicoterapia e Scienze Umane, 2010, XLIV, 1: 9-34.  

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